Bauchdeckenstraffung im Wege der Genehmigungsfiktion

Mit Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 15.10.2019, L 11 KR 2995/18 konnten wir für unseren Mandanten die Zahlung einer Bauchdeckenstraffung durch die Krankenkasse im Wege der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V erstreiten.

In den amtlichen Leitsätzen heißt es unter anderem, dass wenn sich der Versicherte bei der Stellung eines Antrages nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V (hier: auf operative Bauchdeckenstraffung) durch einen Rechtsanwalt vertreten lässt, für den Beginn der drei- oder fünfwöchigen Entscheidungsfrist der Krankenkasse auf den Eingang des Antrags und nicht auf den Zeitpunkt abzustellen ist, zu dem eine von der Krankenkasse angeforderte schriftliche Vollmacht vorgelegt wurde.

Unser Mandant beantragte bei der seiner gesetzlichen Krankenkasse eine stationäre operative Bauchdeckenstraffung nachdem er erheblich abgenommen hatte. Der Antrag erfolgte unter Vorlage von Arztbriefen über einen Rechtsanwalt. Die Krankenkasse forderte daraufhin eine schriftliche Vollmacht von dem Kollegen, der diese auch nachreichte. Die Kasse entschied, dass sie die Kostenübernahme ablehne. Die Ablehnung erfolgte aber erst nach Ablauf der gesetzlich vorgesehenen Fünf-Wochen-Frist (es wurde eine Stellungnahme durch den MDK eingeholt). Die Kasse sah dies jedoch anders und war der Auffassung, dass die Frist erst ab dem Zeitpunkt zu laufen beginne, ab dem der Krankenkasse die schriftliche Vollmacht vorgelegen habe.

Mit der vorliegenden Entscheidung ist das Landessozialgericht strikt dem Gesetz gefolgt und hat zurecht unserem Mandanten die begehrte Bauchdeckenstraffung zugesprochen. Im Gesetz heißt es, dass der Bevollmächtigte auf Verlangen der Krankenkasse seine Vollmacht schriftlich nachzuweisen hat, § 13 Abs. 1 S. 3 SGB X. Es muss also nicht die Vollmacht an sich schriftlich erteilt werden, nur der Nachweis darüber, dass eine Vollmacht bestehend ist, bedarf der Schriftform. Die Anforderung der Vollmacht zum Nachweis verzögert die Wirksamkeit der Verfahrenshandlung nicht, nur bei fehlendem Nachweis kann der Antrag abgelehnt, bzw. ein Rechtsbehelf als unzulässig verworfen werden. Selbst bei nicht wirksamer Vollmacht wäre die Antragstellung als Verfahrenshandlung lediglich schwebend unwirksam und könnte von den Beteiligten rückwirkend genehmigt werden.

Stellen Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Leistungen und sollte dieser abgelehnt werden, ist stets zu prüfen, ob die Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V eingehalten wurden. Sollten hierbei Unsicherheiten bestehen, stehen wir gerne mit unserem Rat zur Seite.

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